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下記に当てはまる方には、

お薬の処方ができません。

下記の内容を確認のうえ、

チェックを入れてください。

乳酸アシドーシスとの診断を受けたことがある 必須

糖尿病・腎機能障害、心血管・肺機能障害がある 必須

アルコール依存症、肝機能障害がある 必須

ひどい下痢や嘔吐などの胃腸障害がある 必須

摂食障害の診断を受けたことがある 必須

すでにかなり痩せている(BMI:18.5未満である) 必須

18歳未満、または75歳以上である 必須

手術前もしくは手術後2日以内である 必須

過去にこのページからメトホルミンの処方を受けた 必須

転売目的の購入(許可を持たない方の医薬品の販売は法律で禁じられています) 必須

お名前 必須

例)山田 花子

ふりがな 必須

せい

めい

例)やまだ はなこ

郵便番号 必須

〒  - 
例)012-3456

都道府県 必須

市郡区/町・村 必須

例)○○市△△区□町

丁目・番地・マンション名・号室 必須

例)1-1 ○○マンション101号

電話番号 必須

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(半角数字)例)090-0000-0000

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